بیمه درمان تکمیلی چیست؟

 
یكی از مهم‌ترین و پرکاربردترین انواع‌ پوشش‌های بیمه‌‌ای، بیمه‌ تکمیلی درمان است‌. باتوجه‌ به‌ اینكه‌ انسان همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماری‌ها بوده‌ و هست‌، به ناچار برای معالجه‌ بیماری و بهبودی، متقبل‌ هزینه‌‌های سنگین‌ پزشكی، دارو، عمل‌ها‌ی جراحی و مخارج‌ بیمارستان‌ می‌شود. به‌ منظور كمك‌ به‌ مردم‌ در پرداخت چنین‌ هزینه‌هایی، شركت‌های بیمه‌ طرح‌های مختلف بیمه‌های درمانی را ارائه‌ می‌نمایند. این‌ نوع‌ بیمه‌ در كشور ایران‌ به‌ صورت‌ گروهی، خانوادگی و انفرادی عرضه‌ می‌گردد.
بیمه تکمیلی انفرادی
از آنجایی که تمام افراد نمی‌توانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه تکمیلی درمان را تهیه نمایند، برخی شرکت‌های بیمه اقدام به ارائه طرح بیمه تکمیلی به صورت انفرادی نموده‌اند. این اقدام شرکت‌های بیمه کمک بسیاری به جبران هزینه‌های درمانی این افراد می‌نماید.
بیمه تکمیلی انفرادی در شرکت‌های مختلف دارای طرح‌ها و پوشش‌های متفاوتی است و با حق‌بیمه‌های مختلف ارائه می‌شود تا تمام اقشار جامعه قادر به استفاده از این طرح‌ها باشند.

در بیمه تکمیلی انفرادی، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه هزینه‌های درمانی و بیمارستانی بیمه‌گذار شامل هزینه‌های بیمارستانی، عمل‌های جراحی، پاراکلینیکی، جراحی‌های سرپایی، خدمات آزمایشگاهی، هزینه‌های آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی را براساس شرایط بیمه‌نامه تکمیلی درمان انفرادی و فرانشیز توافق شده پرداخت نماید.
 
مزایای بیمه تکمیلی انفرادی
با خرید بیمه تکمیلی انفرادی، می‌توان از مزایای زیر نیز بهره‌مند شد:
  • عدم تعلق مالیات به بیمه تکمیلی
  • معرفی پزشک، بیمارستان و مراکز تشخیصی
  • استفاده از طرح‌های متناسب با نیاز بیمه‌ای و توانمندی مالی هر فرد
  • پرداخت هزینه‌های بستری در بیمارستان
  • پرداخت هزینه عمل‌های جراحی خاص
  • پرداخت هزینه‌های تشخیصی، پاراکلینیکی و هزینه‌های جراحی‌های سرپایی
  • جبران هزینه‌های زایمان
  • پرداخت هزینه‌های دندان‌پزشکی
  • پرداخت هزینه درمان عیوب انکساری چشم
  • و...
بیمه تکمیلی گروهی (سازمانی)
هر مجموعه‌ای می‌تواند تمام کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی خود را که مایل به دریافت پوشش بیمه تکمیلی درمان باشند، بیمه نماید. همچنین تمام اعضای خانواده‌ پرسنل که از‌طرف بیمه‌گذار به ‌‌عنوان بیمه‌شده معرفی شوند، تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.
در بیمه تکمیلی گروهی، بیمه‌گذار می‌تواند کارکنان بازنشسته خود را به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند. بیمه‌گذار با قرار دادن نام و مشخصات این افراد در لیست بیمه‌شدگان، در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد، آنان را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌دهد.
در بیمه تکمیلی گروهی منظور از اعضای خانواده، همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌ شدگان است.
 
فرآیند خرید بیمه تکمیلی سازمانی
برای خرید بیمه تکمیلی سازمانی فقط لازم است که بیمه‌گذار پس از انتخاب گزینه سازمانی، اطلاعات اولیه خود از جمله نام شرکت یا سازمان، تعداد اعضا، نام متقاضی و شماره تماس خود را وارد نماید. پس از تایید اطلاعات ورودی، سفارش بیمه‌گذار در سایت ثبت خواهدشد و کارشناسان پس از بررسی درخواست خرید بیمه تکمیلی در اولین فرصت جهت تکمیل فرآیند خرید، با ایشان تماس خواهندگرفت.

مراحل خرید بیمه تکمیلی سازمانی به شرح زیر می‌باشد:

مرحله یک: در ابتدا با انتخاب گزینه سازمانی، بیمه‌گذار باید اطلاعات اولیه خود از جمله نام شرکت یا سازمان، تعداد اعضا، نام متقاضی و شماره تماس خود را وارد نماید.
مرحله دوم: پس از تایید اطلاعات ورودی، سفارش بیمه‌گذار در سایت ثبت خواهدشد.

مرحله سوم: کارشناسان پس از بررسی درخواست خرید بیمه تکمیلی در اولین فرصت جهت تکمیل فرآیند خرید، با بیمه‌گذار تماس خواهند گرفت.
 
بیمه تکمیلی گروهی برای اصناف، اتحادیه‌‌ها و انجمن‌ها
ارائه پوشش به اصناف و اتحادیه‌ها با شرایط زیر مجاز است:
  • این گروه‌ها با هدف دریافت پوشش بیمه تکمیلی تشکیل نشده ‌باشند.
  • پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد.
  • حداقل 70 درصد اعضای هر گروه به‌ طور هم‌ زمان تحت پوشش قرار گیرند.
 
هزینه‌های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی گروهی
همانطور که می‌دانید شرکت‌های مختلف بیمه در ارائه پوشش‌ها مقداری تفاوت دارند اما به صورت کلی هزینه‌های درمانی قابل پرداخت بیمه تکمیلی درمان شامل موارد زیر است:
 
تعهدات اصلی بیمه تکمیلی گروهی
  • جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
  • عمل‌ها جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
  • هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان‌ها)
  • هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌ شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌ و ‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج
 
 
 
پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی گروهی
موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشند، قابل پوشش دهی می‌‌باشد:
  • افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط ‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات) ، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
  • هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف، 1 فوق سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌ شده با بیمارستان‌‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
  • در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط ‌به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌ها جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به ‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
 
پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی بیمه تکمیلی گروهی
  • جبران هزینه‌های مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب) ، هزینه‌های پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
  • جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله(EMG) ، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام) ، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT)جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
  • جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
  • جبران هزینه‌های دندان ‌پزشکی (چنانچه هزینه‌های دندان‌ پزشکی صرفا‌ محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.)
  • هزینه‌های دندان ‌پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان ‌پزشکی‌ای محاسبه و پرداخت می‌‌‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
  • جبران هزینه‌های مربوط‌ به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
  • جبران هزینه‌های مربوط ‌به خرید سمعک.
  • جبران هزینه‌های مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک ‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.
  • جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شکسته ‌بندی، گچ ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
تمام این پوشش‌ها تا سقف مجاز مشخص شده در بیمه‌نامه قابل تأمین می‌‌باشد.
  • سایر پوشش‌های بیمه درمانی بیمه تکمیلی گروهی
  • جبران هزینه تهیه اعضای بدن برای پیوند (طبیعی بدن) ، حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • ارایه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به‌ استثنای زلزله) مشروط ‌به دریافت حق بیمه اضافی.
عمل‌های غیر‌مجاز در مطب
انجام تمام عمل‌های فهرست زیر در مطب غیر مجاز هستند و در صورت انجام این عمل‌ها در مطب بیمه‌گر هیچ‌گونه تعهدی در پرداخت هزینه‌های مربوط به آنها ندارد:
 
 
فرانشیز بیمه تکمیلی:
اگر بیمه‌شده از دفترچه درمانی بیمه‌ پایه استفاده نکند، بین 10 تا 30 درصد کل هزینه‏‌های درمانی بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش، تحت عنوان فرانشیز به عهده بیمه‌شده خواهد بود.

در غیر این‌ صورت فرانشیز معادل سهم بیمه‌ پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود.

بیمه‌گذار می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه اضافی و خرید پوشش فرانشیز، صرفا‌ فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را پرداخت نکند و فرانشیز این بخش از پوشش‌ها به عهده بیمه‌گر باشد.

فرانشیز می‌تواند طبق توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین گردد. توجه داشته باشید که در هر صورت حداقل فرانشیز 10 ‌درصد است که قابل بیمه شدن نیست.
 
 
 
استثنائات بیمه تکمیلی گروهی
در بیمه درمانی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه‌گر نیست:
  • عمل‌های جراحی که به‌ منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  • عیوب مادر زادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  • سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
  • ترک اعتیاد
  • خودکشی و عمل‌ها مجرمانه
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
  • خسارت‌های ناشی از تشعشعات و انفعالات هسته‌ای
  • هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
  • هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
  • جنون
  • جراحی لثه
  • زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
  • جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  • هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکار افتادگی کلی
  • لقاح مصنوعی
  • عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد.
  • رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌ بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 4 دیوپتر باشد.
  • کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
 
استثنائاتی که با پرداخت حق بیمه اضافی قابل بیمه شدن هستند:
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
  • هزینه اتاق خصوصی
  • هزینه همراه
  • جراحی لثه
  • جراحی فک
شرایط بیمه درمان گروهی برای گروه‌های کمتر از 50 نفر
در صورتی که گروه متقاضی بیمه تکمیلی درمان کمتر از 50 نفر باشند رعایت موارد و ضوابط زیر الزامی است:
  • فرم پرسش‌نامه سلامت توسط اعضای اصلی گروه و یا سرپرست خانواده به دقت تکمیل شود.
  • در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، پرداخت هزینه‌های معاینات پزشکی به عهده متقاضی است.
  • بیمه‌گر می‌تواند با بررسی معاینات انجام‌ شده و پرسش‌‌نامه سلامت اعضای خانواده متقاضیان، از بیمه‌ کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری نماید.
  • ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
  • سقف تعهدات بیمه‌گر برای تمام اعضای گروه یا خانواده در تمام عمل‌های جراحی مورد تعهد (اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی) یکسان است.
  • پرداخت هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، در سال اول قرارداد ممکن نیست.
  • بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است، و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت ‌حساب مرکز درمانی را به‌ همراه نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام ‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند.
  • در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود. در غیر این ‌صورت هزینه‌های مربوط براساس شرایط قرارداد منعقد شده توسط بیمه‌گر با بیمارستان‌های هم‌تراز پرداخت خواهد شد.
  • بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده باید حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری ‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، به بیمه‌گر اطلاع دهد.
 
شرایط سنی بیمه تکمیلی گروهی
  • بیمه تکمیلی درمان برای افراد با سن بیش از 60 سال، با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل پوشش است. ( 60 تا 70 سال برابر حق بیمه)
  • درصورتی‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد، پوشش بیمه تکمیلی تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
  • درصورتی‌که بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی ادامه خواهد داشت. (البته به‌ شرط پرداخت حق بیمه)
 
پوشش بیمه تکمیلی در خارج از کشور
در صورتی که بیمه‌شدگان به‌ دلیل عدم‌ امکان درمان در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام ‌گردند، و یا هنگام سفر به خارج از کشور به‌ دلیل فوریت‏‌های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا ‏کنند، صورت‌ حساب هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان باید مورد تایید سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه باشد، در این حالت هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد تا سقف تعیین شده در بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد؛ در صورت عدم دستیابی هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌ شده با‌ توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود. میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام ‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.
 
کدام بیمه تکمیلی انفرادی بهتر است؟
بهترین بیمه تکمیلی انفرادی براساس معیارهایی مانند طرح‌ها و پوشش‌های ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه، تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد، گستردگی و تعداد شعب و نمایندگی‌‌های شرکت بیمه، قیمت، میزان دوره انتظار و همچنین با توجه به نیاز خریداران و بیمه‌گذاران بیمه تکمیلی مشخص می‌شود.
بیشتر افراد برای خرید بیمه تکمیلی به صورت حرفه‌ای، بدون نقص و متناسب با نیاز خود به مشاوره تخصصی و راهنمایی نیاز دارند. گروه بیمه‌ها با ارائه مشاوره ی رایگان و تخصصی به شناخت و انتخاب بهترین بیمه تکمیلی با توجه به شرایط شما کمک خواهد کرد.
 
 
 
بهترین بیمه تکمیلی انفرادی برای زایمان
یکی از پوشش‌های فرعی بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی، پوشش تامین مخارج زایمان اعم از سزارین و یا طبیعی می‌باشد.
بهترین بیمه تکمیلی برای زایمان، طبق طرح‌های متفاوتی که از طرف شرکت‌های بیمه معرفی شده است، متفاوت خواهدبود و عواملی مانند فرانشیز کمتر، پوشش مالی بیشتر و دوره ی انتظار کمتر و... بر آن موثر است.

برخی از طرح‌های شرکت‌های بیمه پوشش‌هایی مخصوص درمان نازایی و ناباروی نیز ارائه می‌دهند.